智慧醫(yī)院實踐——EMR系統(tǒng)各個模塊使用簡介

電子病歷（EMR）是智慧醫(yī)院的核心。

一、患者基本信息模塊

1.患者入院登記

• 入院處工作人員或護士登錄 EMR 系統(tǒng)。

• 對于新患者，打開患者基本信息錄入界面，依次輸入患者的姓名、性別、出生日期、民族、聯(lián)系方式（如電話、地址）、身份證號等必填項。

• 選擇患者的醫(yī)保類型（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、自費等），錄入醫(yī)保卡號（如果有）。

• 填寫患者的過敏史（如果已知），包括藥物過敏、食物過敏等信息，可添加詳細(xì)描述，如過敏反應(yīng)的癥狀等。

• 錄入患者的職業(yè)、婚姻狀況等其他基本信息，完成后點擊保存。系統(tǒng)自動為患者生成唯一的病歷號。

2.患者基本信息修改

• 醫(yī)護人員在后續(xù)的診療過程中，如果發(fā)現(xiàn)患者基本信息有誤或者有新的信息需要補充。

• 登錄 EMR 系統(tǒng)，通過患者的病歷號或姓名等檢索到患者的基本信息頁面。

• 對需要修改或補充的信息進(jìn)行編輯，如患者更換了電話號碼，就在聯(lián)系方式處修改；如果發(fā)現(xiàn)過敏史有遺漏，添加新的過敏信息。

• 修改完成后，點擊保存，并在修改記錄中注明修改的原因、修改人姓名和修改時間。

二、病歷書寫模塊

1.首次病程記錄

• 醫(yī)生接診患者后，在 EMR 系統(tǒng)中打開患者的病歷書寫界面。

• 選擇 “首次病程記錄”，系統(tǒng)自動生成記錄日期和時間。

• 首先記錄患者的入院時間、入院方式（如步行、輪椅、平車等）。

• 進(jìn)行病例特點總結(jié)，包括患者的主訴（促使患者就診的主要癥狀和持續(xù)時間）、現(xiàn)病史（詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程）、既往史（以往患過的疾病、手術(shù)史、外傷史等）、家族史（家族中相關(guān)疾病的患病情況）等內(nèi)容。

• 進(jìn)行體格檢查記錄，按照系統(tǒng)模板依次錄入生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般狀況（神志、精神狀態(tài)等）、各系統(tǒng)檢查結(jié)果（如心肺聽診、腹部觸診等）。

• 根據(jù)病例特點和體格檢查結(jié)果，進(jìn)行初步診斷，在系統(tǒng)中輸入可能的診斷名稱，系統(tǒng)可提供疾病編碼輔助選擇。同時，列出鑒別診斷（列出需要與初步診斷相區(qū)別的疾病，并闡述理由）。

• 制定診療計劃，包括進(jìn)一步的檢查項目（如實驗室檢查、影像學(xué)檢查等）和初步的治療方案（如藥物治療、護理措施等），完成后點擊保存。

2.病程記錄

• 在患者住院期間，醫(yī)生根據(jù)患者的病情變化定期書寫病程記錄。

• 打開 EMR 系統(tǒng)的病歷書寫界面，選擇 “病程記錄”，系統(tǒng)自動顯示上次病程記錄的內(nèi)容和日期。

• 記錄日期和時間，簡述患者自上次病程記錄以來的病情變化，如癥狀是否緩解、有無新的癥狀出現(xiàn)等。

• 記錄患者的生命體征變化、檢查檢驗結(jié)果回報情況（可直接從檢查檢驗系統(tǒng)中獲取結(jié)果并插入到病程記錄中）。

• 根據(jù)病情變化調(diào)整診療計劃，如更改藥物劑量、增加或減少檢查項目等，并說明原因。

• 病程記錄完成后點擊保存，系統(tǒng)按照時間順序?qū)⒉〕逃涗浥帕?，形成完整的病歷病程。

3.會診記錄

• 當(dāng)患者需要多學(xué)科會診時，申請會診的醫(yī)生在 EMR 系統(tǒng)中發(fā)起會診申請。

• 填寫會診科室、會診醫(yī)生姓名、會診目的（簡要說明患者的病情和需要會診解決的問題）等信息。

• 被邀請會診的醫(yī)生收到會診通知后，查看患者的病歷資料（包括基本信息、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果等）。

• 會診醫(yī)生在系統(tǒng)中的會診記錄界面書寫會診意見，包括對患者病情的分析、診斷建議、治療建議等內(nèi)容。

• 完成會診記錄后點擊保存，會診意見自動添加到患者的病歷中，供主管醫(yī)生參考。

三、醫(yī)囑管理模塊

1.醫(yī)囑開立

• 醫(yī)生登錄 EMR 系統(tǒng)的醫(yī)囑管理界面。

• 根據(jù)患者的病情和診療計劃，選擇醫(yī)囑類型，如長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。

• 對于藥物醫(yī)囑，輸入藥品名稱（系統(tǒng)可提供藥品字典供選擇，自動顯示藥品的規(guī)格、劑型等信息）、劑量、用法（如口服、靜脈注射等）、用藥頻率（如每日一次、每日三次等）。

• 開立檢查醫(yī)囑時，選擇檢查項目（如 X 光、CT、血常規(guī)等），系統(tǒng)自動提示檢查項目的注意事項（如是否需要空腹、憋尿等）和預(yù)計費用。

• 治療醫(yī)囑包括各種治療性操作（如換藥、理療等），醫(yī)生輸入操作名稱、操作頻率等相關(guān)信息。

• 醫(yī)囑開立完成后，點擊保存并發(fā)送，醫(yī)囑信息自動發(fā)送到護士工作站、藥房、檢查科室等相關(guān)部門。

2.醫(yī)囑審核與調(diào)整

• 護士在護士工作站接收到醫(yī)囑后，首先對醫(yī)囑進(jìn)行審核，主要審核醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性和合理性。

• 如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問（如藥物劑量過大、檢查項目與患者病情不符等），護士可通過系統(tǒng)向醫(yī)生反饋，醫(yī)生根據(jù)反饋進(jìn)行醫(yī)囑調(diào)整。

• 醫(yī)生在患者病情變化或其他特殊情況下，也可主動對醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。在 EMR 系統(tǒng)中找到相應(yīng)的醫(yī)囑，進(jìn)行修改（如更改藥物劑量、停止某項醫(yī)囑等），修改完成后再次保存并發(fā)送，系統(tǒng)會記錄醫(yī)囑調(diào)整的歷史記錄。

四、護理記錄模塊

1.入院護理評估

• 護士在患者入院時登錄 EMR 系統(tǒng)的護理記錄模塊。

• 進(jìn)行全面的入院護理評估，包括患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷等）、皮膚情況（有無破損、壓瘡等）、跌倒風(fēng)險評估（根據(jù)評估工具得出風(fēng)險等級）等內(nèi)容。

• 將評估結(jié)果錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)可根據(jù)預(yù)先設(shè)定的評估標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進(jìn)行分析，如提示高風(fēng)險跌倒患者需要采取特殊護理措施。

2.日常護理記錄

• 在患者住院期間，護士按照護理級別和規(guī)定的時間間隔對患者進(jìn)行護理并記錄。

• 記錄患者的生命體征變化、護理措施實施情況（如給藥、更換敷料等）、患者的反應(yīng)（如對藥物的反應(yīng)、疼痛程度等）。

• 對于特殊情況（如患者突發(fā)病情變化、意外事件等），及時在護理記錄中詳細(xì)描述事件的經(jīng)過、處理措施和結(jié)果。

• 每次護理記錄完成后點擊保存，系統(tǒng)按照時間順序形成完整的護理記錄文檔。

3.出院護理指導(dǎo)

• 當(dāng)患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，護士在 EMR 系統(tǒng)中書寫出院護理指導(dǎo)。

• 包括患者的飲食注意事項（如低鹽飲食、高蛋白飲食等）、服藥指導(dǎo)（如藥物的服用時間、劑量、注意事項等）、康復(fù)鍛煉建議（如術(shù)后患者的康復(fù)運動方法）、復(fù)診時間等內(nèi)容。

• 完成出院護理指導(dǎo)后點擊保存，出院護理指導(dǎo)將成為患者電子病歷的一部分，方便患者出院后查看。

五、檢查檢驗報告模塊

1.檢查檢驗申請

• 醫(yī)生在 EMR 系統(tǒng)的醫(yī)囑管理模塊中開立檢查檢驗醫(yī)囑后，系統(tǒng)自動將檢查檢驗申請發(fā)送到相應(yīng)的檢查檢驗部門。

• 檢查檢驗部門接收到申請后，可在自己的系統(tǒng)中查看患者的基本信息和申請項目等內(nèi)容。

2.檢查檢驗結(jié)果接收與查看

• 檢查科室完成檢查后，將檢查報告（如影像報告、內(nèi)鏡報告等）和影像資料（如 X 光片、CT 影像等）上傳到 EMR 系統(tǒng)。

• 檢驗科室完成檢驗后，將檢驗結(jié)果（如血液檢驗結(jié)果、尿液檢驗結(jié)果等）錄入 EMR 系統(tǒng)。

• 醫(yī)生在 EMR 系統(tǒng)中可直接查看患者的檢查檢驗結(jié)果，系統(tǒng)會提示新的結(jié)果回報，醫(yī)生可根據(jù)結(jié)果對患者的病情進(jìn)行分析和診斷。

六、病歷查閱與打印模塊

1.病歷查閱

• 醫(yī)護人員在診療過程中需要查閱患者病歷的，登錄 EMR 系統(tǒng)。

• 通過患者的病歷號、姓名等信息在系統(tǒng)中檢索到患者的病歷。

• 根據(jù)權(quán)限查看患者的基本信息、病歷書寫內(nèi)容、醫(yī)囑、護理記錄、檢查檢驗結(jié)果等各個模塊的信息。不同的醫(yī)護人員可能具有不同的權(quán)限，例如，護士可能無法修改醫(yī)生的病程記錄，但可以查看。

2.病歷打印

• 在某些情況下（如患者轉(zhuǎn)院、出院歸檔等），需要打印患者的病歷。

• 醫(yī)護人員在 EMR 系統(tǒng)中選擇病歷打印功能，可選擇打印全部病歷或部分模塊（如僅打印病程記錄、檢查檢驗報告等）。

• 系統(tǒng)會按照醫(yī)院規(guī)定的病歷格式進(jìn)行打印，打印后的病歷需加蓋醫(yī)院公章（如果有規(guī)定），以確保病歷的法律效力。